คนส่วนใหญ่อ่านเรื่องการเคลมครั้งแรกตอนที่กำลังเครียดที่สุด คือตอนที่ตัวเองหรือคนในครอบครัวนอนอยู่โรงพยาบาล การรู้ขั้นตอนไว้ล่วงหน้าช่วยลดความยุ่งยากได้มาก
เตรียมอะไรไว้ตั้งแต่ตอนนี้
สิ่งที่ช่วยได้มากที่สุดคือการเตรียมล่วงหน้าตอนที่ยังไม่มีอะไรเกิดขึ้น ถ่ายรูปบัตรประกันเก็บไว้ในโทรศัพท์ และบันทึกเบอร์ตัวแทนกับเบอร์ศูนย์บริการของบริษัทไว้ในรายชื่อ
ที่สำคัญไม่แพ้กันคือบอกคนในบ้านอย่างน้อยหนึ่งคนว่าคุณมีประกันอะไรบ้างและเก็บกรมธรรม์ไว้ที่ไหน เพราะในหลายกรณีคนที่ต้องจัดการเรื่องเอกสารไม่ใช่ตัวคุณเอง
กรณีใช้สิทธิที่โรงพยาบาลคู่สัญญา
ยื่นบัตรประกันพร้อมบัตรประชาชนที่จุดลงทะเบียนตั้งแต่แรก อย่ารอจนใกล้กลับบ้านค่อยแจ้ง โรงพยาบาลจะประสานกับบริษัทประกันโดยตรง กรณีนี้มักไม่ต้องสำรองจ่าย ยกเว้นส่วนที่เกินความคุ้มครอง
สำหรับการรักษาที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน โรงพยาบาลอาจต้องขออนุมัติจากบริษัทประกันก่อน ซึ่งเป็นขั้นตอนปกติ ถ้าเป็นการผ่าตัดที่นัดไว้ล่วงหน้า ควรเริ่มขั้นตอนนี้ก่อนวันผ่าตัดหลายวัน ไม่ใช่เช้าวันผ่าตัด
กรณีสำรองจ่ายแล้วเบิกคืน
- ใบเสร็จรับเงินตัวจริง ไม่ใช่สำเนา
- ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและการรักษาอย่างชัดเจน
- สรุปประวัติการรักษา หรือ discharge summary กรณีเป็นผู้ป่วยใน
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกัน
- แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมที่กรอกครบถ้วนและลงนามแล้ว
- สำเนาหน้าบัญชีธนาคารสำหรับรับเงินคืน
สิ่งที่ทำให้เคลมล่าช้าที่สุด
จากประสบการณ์ของเรา สาเหตุอันดับหนึ่งคือใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยกำกวม หรือใช้ถ้อยคำที่ไม่ตรงกับนิยามในกรมธรรม์ ซึ่งแก้ได้ตั้งแต่ต้นด้วยการขอให้แพทย์ระบุให้ชัดตอนออกเอกสาร
อันดับสองคือการแจ้งเคลมช้าเกินระยะเวลาที่กรมธรรม์กำหนด ซึ่งโดยทั่วไปนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล ไม่ใช่จากวันที่คุณสะดวก
อันดับสามคือเอกสารไม่ครบ โดยเฉพาะใบเสร็จตัวจริงที่หายไปหรือถูกโรงพยาบาลเก็บไว้ ขอชุดเอกสารสำหรับเคลมประกันตั้งแต่ตอนชำระเงินเสมอ
ถ้าเคลมถูกปฏิเสธ
การถูกปฏิเสธไม่ได้แปลว่าจบเสมอไป ขั้นแรกคือขอเหตุผลเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งเป็นสิทธิ์ของผู้เอาประกัน จากนั้นดูว่าเหตุผลนั้นเป็นเรื่องเอกสารไม่ครบ นิยามไม่ตรง หรือเข้าข้อยกเว้น
ถ้าเป็นเรื่องเอกสารหรือถ้อยคำในใบรับรองแพทย์ มักแก้ไขและยื่นใหม่ได้ ถ้าเป็นเรื่องข้อยกเว้นหรือการแถลงสุขภาพ จะซับซ้อนกว่าและควรให้ตัวแทนช่วยดูก่อนดำเนินการต่อ
ผู้เอาประกันยังมีสิทธิ์ร้องเรียนไปยังหน่วยงานกำกับดูแลธุรกิจประกันภัยได้ หากเห็นว่าไม่ได้รับความเป็นธรรม
สรุป
การเคลมที่ราบรื่นเริ่มตั้งแต่ก่อนป่วย คือรู้ว่าโรงพยาบาลไหนเคลมตรงได้ เก็บเอกสารให้ครบตั้งแต่วันแรก และแจ้งให้เร็วที่สุด
ถ้าคุณเป็นลูกค้าของเรา โทรหาตัวแทนที่ดูแลคุณได้ทันทีตั้งแต่วันแรกที่เข้าโรงพยาบาล ไม่ต้องรอให้เรื่องจบก่อน เราช่วยตรวจเอกสารให้ก่อนยื่นเพื่อไม่ให้ตีกลับ และช่วยประสานกับโรงพยาบาลได้ในหลายกรณี
