เอไอเอ เฮลธ์ แฮปปี้ (AIA Health Happy)

ปัญหาที่แผนเหมาจ่ายเข้ามาแก้

ประกันสุขภาพรุ่นเก่าส่วนใหญ่กำหนด “วงเงินย่อย” แยกเป็นหมวด เช่น ค่าห้องต่อคืนเท่าไร ค่าแพทย์ผ่าตัดเท่าไร ค่ายาเท่าไร ปัญหาคือเวลาป่วยจริง ค่าใช้จ่ายไม่ได้กระจายตามสัดส่วนที่กรมธรรม์คิดไว้ คนไข้ที่ต้องผ่าตัดใหญ่แต่นอนโรงพยาบาลไม่กี่คืน จะเต็มวงเงินค่าผ่าตัดก่อน ทั้งที่วงเงินค่าห้องยังเหลืออีกมาก

ผลคือมี “ส่วนต่าง” ที่ต้องจ่ายเอง ทั้งที่วงเงินรวมของกรมธรรม์ยังไม่ถูกใช้หมด นี่คือเหตุผลอันดับหนึ่งที่คนรู้สึกว่าประกันสุขภาพที่มีอยู่ไม่ช่วยอะไรเลยตอนที่ต้องใช้จริง

แผนแบบเหมาจ่ายตัดปัญหานี้ทิ้ง โดยรวมค่าใช้จ่ายทุกหมวดของการรักษาแบบผู้ป่วยในไว้ในวงเงินก้อนเดียวต่อปี ตราบใดที่ยังไม่เกินวงเงินรวม คุณไม่ต้องมานั่งคำนวณว่าหมวดไหนเหลือเท่าไร

โครงสร้างของสัญญา และเหตุใดจึงต้องมีประกันชีวิตหลัก

ในประเทศไทย ความคุ้มครองสุขภาพเป็น “สัญญาเพิ่มเติม” ที่ต้องแนบกับกรมธรรม์ประกันชีวิตเสมอ ไม่สามารถซื้อแยกเดี่ยว ๆ ได้ นี่คือข้อกำหนดของผลิตภัณฑ์ ไม่ใช่เทคนิคการขายพ่วง

ในทางปฏิบัติแปลว่าเบี้ยที่คุณจ่ายจะแบ่งเป็นสองส่วน คือเบี้ยของสัญญาหลัก (ประกันชีวิต) ซึ่งมักมีมูลค่าเวนคืนสะสม กับเบี้ยของสัญญาเพิ่มเติมด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นเบี้ยแบบจ่ายทิ้งตามความเสี่ยงในแต่ละปี

เบี้ยส่วนสุขภาพจะปรับขึ้นตามช่วงอายุ เป็นเรื่องปกติของประกันสุขภาพทุกบริษัท เพราะความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามวัย ควรวางแผนตั้งแต่ต้นว่าเมื่ออายุ 60 หรือ 70 เบี้ยจะอยู่ในระดับที่คุณยังจ่ายไหวหรือไม่ ตัวแทนของเราแสดงตารางเบี้ยตลอดอายุสัญญาให้ดูได้ก่อนตัดสินใจ

เลือกวงเงินอย่างไรให้พอดี

คำถามที่ตอบยากที่สุดคือ “ควรทำวงเงินเท่าไร” คำตอบขึ้นกับสองอย่างเป็นหลัก คือโรงพยาบาลที่คุณตั้งใจจะไปใช้จริง และสวัสดิการที่มีอยู่แล้ว

วิธีที่เราแนะนำคือเริ่มจากเลือกโรงพยาบาลก่อน ไม่ใช่เลือกวงเงินก่อน ลองนึกว่าถ้าคืนนี้ต้องเข้าโรงพยาบาลฉุกเฉิน คุณจะไปที่ไหน แล้วให้ตัวแทนช่วยเทียบว่าค่ารักษาโดยประมาณของโรงพยาบาลนั้นสำหรับกรณีที่พบบ่อย เช่น ผ่าตัดไส้ติ่ง นิ่ว หรือการรักษาโรคหัวใจ อยู่ที่ระดับไหน แล้วจึงเลือกวงเงินให้ครอบคลุม

ถ้ามีสวัสดิการจากบริษัทอยู่แล้ว ทางเลือกแบบมีความรับผิดส่วนแรก (deductible) มักคุ้มที่สุด เพราะให้สวัสดิการรับส่วนแรกไป แล้วประกันส่วนตัวรับช่วงต่อเมื่อค่ารักษาเกินวงเงินนั้น วิธีนี้ลดเบี้ยลงได้อย่างมีนัยสำคัญโดยที่ความคุ้มครองปลายทางยังสูงเท่าเดิม

ข้อยกเว้นและเงื่อนไขที่ต้องอ่านก่อนเซ็น

ไม่มีประกันสุขภาพฉบับใดคุ้มครองทุกอย่าง สิ่งที่ทำให้คนผิดหวังตอนเคลมมักไม่ใช่วงเงินไม่พอ แต่เป็นการไม่รู้ข้อยกเว้นตั้งแต่แรก

• โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (pre-existing) ซึ่งไม่ได้แถลงไว้ในใบคำขอ
• ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองในช่วงแรกของกรมธรรม์ และระยะเวลารอคอยเฉพาะสำหรับบางภาวะ
• การรักษาเพื่อความสวยงาม การลดน้ำหนัก และทันตกรรมทั่วไป
• ภาวะที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด ตามที่ระบุในกรมธรรม์
• การรักษาที่ยังไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์หรืออยู่ระหว่างการทดลอง

คำถามที่พบบ่อย

ซื้อวันนี้ พรุ่งนี้ป่วยเคลมได้เลยไหม

ไม่ได้ ทุกกรมธรรม์สุขภาพมีระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองในช่วงแรก และมีระยะเวลารอคอยที่ยาวกว่านั้นสำหรับบางภาวะ เช่น เนื้องอก ไส้เลื่อน หรือต้อกระจก ยกเว้นกรณีอุบัติเหตุซึ่งมักคุ้มครองทันทีที่กรมธรรม์มีผล รายละเอียดอยู่ในกรมธรรม์และเราจะชี้ให้ดูก่อนสมัคร

มีประกันสังคมและสวัสดิการบริษัทแล้ว ยังต้องทำอีกไหม

ขึ้นกับว่าคุณอยากรักษาที่ไหน ประกันสังคมผูกกับโรงพยาบาลที่เลือกไว้ ส่วนสวัสดิการบริษัทมักมีวงเงินจำกัดและหายไปทันทีที่คุณลาออกหรือเกษียณ ซึ่งมักเป็นช่วงที่สุขภาพเริ่มไม่ดีและทำประกันใหม่ได้ยากแล้ว การมีกรมธรรม์ส่วนตัวคือการถือความคุ้มครองที่ติดตัวคุณไป ไม่ใช่ติดกับนายจ้าง

เบี้ยจะขึ้นทุกปีไหม

เบี้ยประกันสุขภาพปรับตามช่วงอายุ ไม่ได้ขึ้นทุกปีแบบอัตโนมัติ แต่จะขยับเมื่อเข้าช่วงอายุใหม่ และบริษัทอาจปรับอัตราเบี้ยของทั้งพอร์ตได้ตามที่ได้รับอนุมัติจากหน่วยงานกำกับ ขอดูตารางเบี้ยตลอดสัญญาก่อนตัดสินใจเสมอ

ต้องสำรองจ่ายก่อนไหม

ถ้าเข้ารักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญา โดยทั่วไปใช้บัตรประกันร่วมกับบัตรประชาชนได้เลย โรงพยาบาลจะเคลียร์กับบริษัทโดยตรง คุณจ่ายเฉพาะส่วนที่เกินความคุ้มครอง กรณีโรงพยาบาลนอกเครือข่ายจึงต้องสำรองจ่ายแล้วเบิกคืน

ถ้าเคยเคลมหนักไปแล้ว ปีต่อไปจะถูกยกเลิกไหม

สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเป็นแบบต่ออายุรายปี บริษัทมีเงื่อนไขการต่ออายุระบุไว้ในกรมธรรม์ ประเด็นนี้สำคัญพอที่จะต้องอ่านให้เข้าใจก่อนซื้อ ไม่ใช่ตอนต่ออายุปีที่สอง เรายินดีอธิบายเงื่อนไขข้อนี้ให้ชัดเจน